En psychothérapie d’une personne borderline, l’importance de travailler les symptômes reste indispensable (sécurité, réduction du risque, cadre), à condition de les aborder comme portes d’entrée vers les dynamiques sous-jacentes (attachement, clivage, honte, rage, vide) plutôt que de les traiter comme des « nuisances » à éradiquer.

Se focaliser uniquement sur les symptômes chez un patient borderline expose à plusieurs impasses cliniques importantes.
Si l’on parvient à « éteindre » le ou les comportements qui ont motivé la psychothérapie (scarifications, crises, hétéro ou auto agressivité) sans travailler les affects, les schémas relationnels et la peur d’abandon qui les sous-tendent, le conflit interne (la cause) trouve souvent une autre voie d’expression (addictions, troubles alimentaires, ruptures répétées, somatisations, etc.).
Le déplacement ou transformation des symptômes permet d’obtenir un tableau apparemment « moins bruyant » sur un plan, mais tout aussi coûteux pour le sujet et l’entourage sur un autre plan.

Les approches purement symptomatiques comme les TCC peuvent réduire certains comportements à court terme, mais la qualité des relations, l’estime de soi, la stabilité identitaire et le fonctionnement social/professionnel restent peu transformés. On risque de créer une « adaptation » fragile : la personne sait mieux contrôler certains actes, mais continue à vivre une instabilité émotionnelle et relationnelle majeure, avec un vécu interne inchangé. Centrer la psychothérapie d’un patient borderline sur « ce qui ne va pas » (crises, passages à l’acte, conduites à risque) peut être vécu comme une focalisation sur le caractère « problématique » de son trouble, renforçant honte, culpabilité et autodévalorisassions.

Une personne borderline déjà très sensible au rejet peut recevoir le message implicite stigmatisant : « je suis un ensemble de symptômes à faire disparaître ». Cette forme de stigmatisation compromet l’alliance thérapeutique et augmente le risque de ruptures de suivi.

Si la thérapie reste centrée sur des protocoles de contrôle symptomatique, elle peut écarter tous les avantages du transfert, du contretransfert et les patterns relationnels répétitifs. On perd alors une ressource thérapeutique majeure : utiliser le lien comme lieu d’élaboration et d’intégration des représentations de soi et de l’autre. Une focalisation sur les symptômes renforce parfois la tendance à répondre par des ajustements médicamenteux successifs (anxiolytiques, hypnotiques, stabilisateurs, etc.) dès qu’un symptôme réapparaît, au lieu de l’utiliser comme matériel de compréhension.

Cela peut favoriser la polypharmacie, la dépendance aux psychotropes, voire un vécu de « maladie chronique » centrée sur le contrôle des manifestations plutôt que sur un processus de rétablissement.

En résumé, quand la thérapie se réduit à « gérer les crises » et « cocher des symptômes », le patient peut ressentir une forme de vide ou d’absurdité : les conduites sont un peu mieux contrôlées, mais la souffrance existentielle reste largement intacte. Pour le thérapeute, le sentiment de tourner en rond (pompiers des passages à l’acte) peut augmenter le risque d’épuisement, de rejet défensif ou de contre agirs.

Pierre NANTAS